眉山市城乡居民基本医疗保险
待遇及报销
1.待遇时间。参保人员保险有效期为费款所属当年的1月1日至12月31日。大中专院校参保新生和首次成建制跨市州转到我市参保的学生，第一年保险有效期为当年9月1日至次年12月31日。非集中缴费期参保人员医保待遇从缴费当月起的第4个月开始享受待遇。曾参加职工医保中断缴费3个月内参加城乡居民医保的，从参保录入之日起享受医保待遇，中断期间的待遇可追溯享受。新生儿在出生90天（含）内参保的从出生之日起享受待遇，出生90天后参保的从参保缴费次日起享受待遇，户籍新迁入人员、刑满释放人员和退役（复员）军人从缴费次日起享受待遇。
2.门诊待遇。
（1）一般诊疗费或调增的门（急）诊诊查费。参保人员在村卫生室、乡镇卫生院（社区医院）、县级、市级公立医疗机构门诊挂号时，可减免4.5元、10元、6元、9元挂号费，在医院小程序挂号时绑定社保卡或在医院前台挂号时提供医保电子凭证或社保卡即可减免。
（2）两病门诊。“两病”门诊病种为高血压、糖尿病。2级及以上高血压和糖尿病按门诊慢特病管理。1级高血压患者在定点医疗机构发生政策范围内的门诊药品费用报销比例为70%，一个保险年度内支付限额为300元/人。
办理资料：①提供两次非同日的血压记录、门诊病情诊断证明书；②身份证或社保卡复印件。
办理渠道：①到市县医保窗口办理申请备案；②通过邮寄的方式寄回参保地申请备案；③在医保服务站直接办理申请备案；④乡镇卫生院、社区卫生服务中心纳入卫健部门规范化管理的高血压、糖尿病可直接认定。
报销方式：参保人员凭医保电子凭证或社保卡，在我市定点医疗机构窗口直接结算，报销部分由医保和定点医疗机构结算，剩余部分的医疗费用由参保人员个人承担。异地就医无需备案直接结算。
（3）普通门诊统筹。参保人员在门诊定点医疗机构发生的，符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例为60%，一个保险年度内支付限额为200元/人。
报销方式：参保人员凭医保电子凭证或社保卡，在我市定点医疗机构窗口直接结算，报销部分由医保和定点医疗机构结算，剩余部分的医疗费用由参保人员个人承担。异地就医无需备案直接结算。
（4）门诊慢特病。门诊慢特病分为I类和II类。I类门特，指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性疾病。II类门特，指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性重症疾病。
I类门特现有30个病种，参保人员可申请数量不超过3种，年度限额合并计算。I类门特病种范围及报销限额、比例见下表。
I类门特病种范围及报销限额、比例
序号 病种分类 报销限额 报销比例
1 类风湿性关节炎 1200元 70%
2 强直性脊柱炎 1200元 70%
3 痛风 1200元 70%
4 甲状腺功能亢进或低下 1200元 70%
5 溃疡性结肠炎 1200元 70%
6 原发性高血压（2级及以上） 1200元 70%
7 帕金森氏病 1200元 70%
8 克罗恩病 1200元 70%
9 多发性硬化症 1200元 70%
10 原发性肾病综合征 1200元 70%
11 原发免疫性血小板减少症 1200元 70%
12 垂体瘤（只限垂体瘤术后、泌乳素瘤） 1200元 70%
13 心脏病（冠心病、心瓣膜病、心肌病、
先天性心脏病、肺源性心脏病、
心脏安置起搏器术后） 1600元 70%
14 慢性阻塞性肺疾病 1600元 70%
15 支气管哮喘 1600元 70%
16 糖尿病 1600元 70%
17 慢性活动性肝炎 2000元 70%
18 脑卒中后遗症 2000元 70%
19 自身免疫性肝炎 2000元 70%
20 慢性肾功能不全（非尿毒症期） 2000元 70%
21 癫痫 2000元 70%
22 肝硬化 2000元 70%
23 重症肌无力 2000元 70%
24 重度骨质疏松 2000元 70%
25 系统性红斑狼疮 6000元 70%
26 干燥综合征 6000元 70%
27 硬皮病（系统性硬化症） 6000元 70%
28 皮肌炎 6000元 70%
29 肌萎缩性侧索硬化症 6000元 70%
30 非重型精神病（阿尔茨海默病、
脑血管所致精神障碍、躁狂症、抑郁症、
焦虑症、强迫症、脑损害及躯体疾病所致精神障碍、
注意缺陷多动障碍、孤独症谱系及其相关障碍、
创伤后应激障碍） 2000元 90%
办理资料：①《门诊慢特病病种待遇认定申请表》（获取途径：“眉山智慧医保”微信公众号，点击办事大厅→下载专区搜索下载，也可在市县医保窗口填写或报销QQ群下载）（QQ群号详见咨询方式篇章）；②具有相应资质的二级乙等及以上定点医疗机构出具的1年内的出院证明书或门诊病情诊断证明书、符合申报病种标准的相关辅助检查报告单。
办理渠道：①到市县医保窗口办理申请备案；②通过邮寄的方式寄回参保地申请备案；③在医保服务站直接办理申请备案。
报销方式：申请备案成功后，次月参保人员凭医保电子凭证或社保卡，在我市定点医疗机构窗口直接结算，报销部分由医保和定点医疗机构结算，剩余部分的医疗费用由参保人员个人承担。异地就医无需备案直接结算。
II类门特现有15个病种：恶性肿瘤（含急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、浆细胞瘤、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤）；慢性肾功能衰竭尿毒症期；器官移植、造血干细胞移植术后；心脏安置支架术后、冠状动脉搭桥术后；血友病；再生障碍性贫血；地中海贫血；新生血管与黄斑水肿类眼底疾病（湿性年龄相关性黄斑变性、视网膜静脉阻塞、糖尿病黄斑水肿、脉络膜新生血管）；耐多药肺结核；肝豆状核变性病（铜代谢障碍）；普拉德-威利综合症；原发性生长激素缺乏症；重型精神疾病（精神分裂症、双相情感障碍、分裂情感障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）;糖尿病胰岛素治疗；肺结核。
报销比例及额度视同住院医疗待遇，无病种数量申请限制。
办理资料：①《门诊慢特病病种待遇认定申请表》，可在“眉山智慧医保”微信公众号，点击办事大厅→下载专区搜索下载，也可在市县医保窗口填写或报销QQ群下载（QQ群号详见咨询方式篇章）；②具有相应资质的二级乙等及以上定点医疗机构出具的1年内的出院证明书或门诊病情诊断证明书、符合申报病种标准的相关辅助检查报告单。
办理渠道：①到市县医保窗口办理申请备案；②通过邮寄的方式寄回参保地申请备案；③在医保服务站直接办理申请备案。
报销方式：参保人员申请备案成功后，即可享受待遇，就医时凭医保电子凭证或社保卡，在我市定点医疗机构窗口直接结算，报销部分由医保和定点医疗机构结算，剩余部分的医疗费用由参保人员个人承担。异地就医无需备案直接结算。
3.住院待遇。
参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，超过起付标准以上的基本医疗保险政策范围内的费用，按以下比例报销。
住院报销起付标准及报销比例
定点医疗机构 起付标准 报销比例
乡镇卫生院和社区卫生服务中心 150元/次 90%
一级医疗机构(无级别医院参照一级医院） 360元/次 80%
二级医疗机构 460元/次 75%
三级医疗机构 660元/次 65%
封顶线：2023年25.3万元
转入上级定点医疗机构治疗的患者，住院起付标准执行两级医疗机构起付标准之差；转入下级定点医疗机构治疗的患者，不再支付住院起付标准。我市实施城乡居民参保鼓励政策，每连续缴费两年，报销比例增加1个百分点，最高不超过10个百分点，累计最高报销比例不超过95%。连续缴费年限的起始计算时间为2020年，中途中断参保的，连续缴费年限重新计算。
报销方式：参保人员凭医保电子凭证或社保卡，在我市定点医疗机构出院时直接结算，报销部分由医保和定点医疗机构结算，剩余部分的医疗费用由参保人员个人承担。异地就医结算详见异地就医篇章。
编辑：李丽媛
审核：朱波
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